PORADNIA-ZGODA NA BADANIE
NIEPUBLICZNA PORADNIA PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNA
____________________, ________________
(miejscowość) (data)
ZGODA NA BADANIE
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań i wydanie opinii psychologiczno-pedagogicznej mojego dziecka :
Imię i nazwisko dziecka _____________________________________________________________
PESEL ___________________________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia ____________________________________________________________
Adres zamieszkania dziecka (z kodem) ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
przez pracowników Niepublicznej Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej „Fundacji Dobroczyńca.
Nazwa i adres szkoły/przedszkola: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Powód zgłoszenia dziecka/ucznia: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Załączniki:
- Książeczka zdrowia dziecka (do wglądu)
- Poprzednie badania : psychologiczne, pedagogiczne, inne.
- Obserwacja nauczyciela przedszkola / szkoły
- ___________________________________________________________________________
Rodzice / Opiekunowie prawni: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Adres zam.: _______________________________________________________________________
Telefony: _________________________________________________________________________ e-mail ____________________________________________________________________________
Oświadczam, iż dziecko nie uczestniczy w zajęciach Wczesnego Wspomagania Rozwoju w innej placówce oświatowej.
_______________________________
Czytelne podpisy Rodziców / Opiekunów
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych do celów badań zgodnie z Ustawą (Dz.U. nr 133 z 1997r)
| <!– @page { size: 21cm 29.7cm; margin: 2cm } P { margin-bottom: 0.21cm } –> NIEPUBLICZNA PORADNIA PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNA ____________________, ________________ (miejscowo ść) (data) ZGODA NA BADANIE Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań i wydanie opinii psychologiczno-pedagogicznej mojego dziecka : Imię i nazwisko dziecka _____________________________________________________________ PESEL ___________________________________________________________________________ Data i miejsce urodzenia ____________________________________________________________ Adres zamieszkania dziecka (z kodem) ________________________________________________ __________________________________________________________________________________ przez pracowników Niepublicznej Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej „Fundacji Dobroczyńca. Nazwa i adres szkoły/przedszkola: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Powód zgłoszenia dziecka/ucznia: _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Załączniki: Książeczka zdrowia dziecka (do wglądu) Poprzednie badania : psychologiczne, pedagogiczne, inne. Obserwacja nauczyciela przedszkola / szkoły ___________________________________________________________________________ Rodzice / Opiekunowie prawni: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Adres zam.: _______________________________________________________________________ Telefony : _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ O świadczam, iż dziecko nie uczestniczy w zajęciach Wczesnego Wspomagania Rozwoju w innej placówce oświatowej. _______________________________ Czytelne podpisy Rodziców / Opiekunów Wyra żam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych do celów badań zgodnie z Ustawą (Dz.U. nr 133 z 1997r) |
Karta zgłoszeniowa do przedszkola na rok szkolny 2020/2021 DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Nazwisko: Imię: Pesel: DATA I MIEJSCE URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA ADRES ZAMELDOWANIA DANE RODZICÓW (opiekunów prawnych) IMIĘ IMIĘ NAZWISKO NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ADRES ZAMIESZKANIA ADRES ZAMELDOWANIA ADRES ZAMELDOWANIA Telefon kontaktowy: Telefon kontaktowy: E-mail : E-mail: PESEL: PESEL: MIEJSCE PRACY,TEL. MIEJSCE PRACY,TEL. STANOWISKO STANOWISKO INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW (opiekunów prawnych) INFORMACJE dot. Dziecka – np alergie , opinia poradni psychologicznej itp: OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA – poza rodzicami Rodzice są świadomi , iż upoważniając osobę trzecią do odbioru dziecka ponoszą pełna odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną osobę. DODATKOWE KRYTERIA PRZYJĘCIA DO PRZEDSZKOLA Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć dziecka w materiałach prasowych i internetowych TAK NIE Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w spacerach i wycieczkach. TAK NIE OŚWIACZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Uprzedeni o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k oświadczamy, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor przedszkola może prosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia. Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002r, Nr 101, poz 92z pózn zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w karcie zgłoszenia dla potrzeb rekrutacji. …………………………………… …………………………………. ( podpis matki ( opiekuna ) ( podpis ojca ( opiekuna ) Data przyjęcia karty zgłoszeniowej ……………………………………………… |
