Kontakt

Niepubliczny Terapeutyczny Punkt Przedszkolny

Rumia, ul.Janowska 16

tel. 533 256 625 (dyrektor)

tel.: 58 736 20 75, 533-999-353

e-mail: fundacjadobroczynca@gmail.com

Punkt Przedszkolny Terapeutyczny „Fundacji Dobroczyńca”

ul. Leśna 49

81-198 Mosty

tel. 533 256 625 (dyrektor), 533-999-353

e-mail: fundacjadobroczynca@gmail.com

Niepubliczna Poradnia Psychologiczno- Pedagogiczna „Fundacji Dobroczyńca”

ul. Leśna 49

81-198 Mosty

tel. 533 256 625 (dyrektor),533-999-353

e-mail: fundacjadobroczynca@gmail.com

Niepubliczna Poradnia Psychologiczno- Pedagogiczna nr 1 „Fundacji Dobroczyńca”

84-230 Rumia, ul. Janowska 16

tel.: 533 256 625 (dyrektor)

tel.: 58 736 20 75, 533-999-353

e-mail: fundacjadobroczynca@gmail.com

 

 

Karta zgłoszeniowa do przedszkola

na rok szkolny 2020/2021

1. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA

Nazwisko:

Imię:

Pesel:

DATA I MIEJSCE URODZENIA
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA

2. DANE RODZICÓW (opiekunów prawnych)

IMIĘ		IMIĘ
NAZWISKO		NAZWISKO

ADRES ZAMIESZKANIA	ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA	ADRES ZAMELDOWANIA
Telefon kontaktowy:	Telefon kontaktowy:
E-mail :	E-mail:
PESEL:	PESEL:

MIEJSCE PRACY,TEL.	MIEJSCE PRACY,TEL.
STANOWISKO	STANOWISKO

3. INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW (opiekunów prawnych) INFORMACJE dot. Dziecka – np alergie , opinia poradni psychologicznej itp:

4. OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA – poza rodzicami

   Rodzice są świadomi , iż upoważniając osobę trzecią do odbioru dziecka ponoszą pełna odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną osobę.

1. 1. 5. DODATKOWE KRYTERIA PRZYJĘCIA DO PRZEDSZKOLA

Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć dziecka w materiałach prasowych i internetowych	TAK	NIE
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w spacerach i wycieczkach.	TAK	NIE

6. OŚWIACZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

   Uprzedeni o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k oświadczamy, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor przedszkola może prosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia. Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
   o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002r, Nr 101, poz 92z pózn zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w karcie zgłoszenia dla potrzeb rekrutacji.

…………………………………… ………………………………….

( podpis matki ( opiekuna ) ( podpis ojca ( opiekuna )

Data przyjęcia karty zgłoszeniowej ………………………………………………

 

 

 

NIEPUBLICZNA PORADNIA PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNA

_________________, ________________

(miejscowość) (data)

ZGODA NA BADANIE

Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań i wydanie opinii psychologiczno-pedagogicznej mojego dziecka :

Imię i nazwisko dziecka _____________________________________________________________

PESEL ___________________________________________________________________________

Data i miejsce urodzenia ____________________________________________________________

Adres zamieszkania dziecka (z kodem) ________________________________________________

__________________________________________________________________________________

przez pracowników Niepublicznej Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej „Fundacji Dobroczyńca.

Nazwa i adres szkoły/przedszkola: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Powód zgłoszenia dziecka/ucznia: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Załączniki:

1. Książeczka zdrowia dziecka (do wglądu)

2. Poprzednie badania : psychologiczne, pedagogiczne, inne.

3. Obserwacja nauczyciela przedszkola / szkoły

4. ___________________________________________________________________________

Rodzice / Opiekunowie prawni: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Adres zam.: _______________________________________________________________________

Telefony: _________________________________________________________________________ e-mail ____________________________________________________________________________

Oświadczam, iż dziecko nie uczestniczy w zajęciach Wczesnego Wspomagania Rozwoju w innej placówce oświatowej.

_______________________________

Czytelne podpisy Rodziców / Opiekunów

Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych do celów badań zgodnie z Ustawą (Dz.U. nr 133 z 1997r)