Niepubliczny Terapeutyczny Punkt Przedszkolny
Rumia, ul.Janowska 16
tel. 533 256 625 (dyrektor)
tel.: 58 736 20 75, 533-999-353
e-mail: fundacjadobroczynca@gmail.com
Punkt Przedszkolny Terapeutyczny „Fundacji Dobroczyńca”
ul. Leśna 49
81-198 Mosty
tel. 533 256 625 (dyrektor), 533-999-353
e-mail: fundacjadobroczynca@gmail.com
Niepubliczna Poradnia Psychologiczno- Pedagogiczna „Fundacji Dobroczyńca”
ul. Leśna 49
81-198 Mosty
tel. 533 256 625 (dyrektor),533-999-353
e-mail: fundacjadobroczynca@gmail.com
Niepubliczna Poradnia Psychologiczno- Pedagogiczna nr 1 „Fundacji Dobroczyńca”
84-230 Rumia, ul. Janowska 16
tel.: 533 256 625 (dyrektor)
tel.: 58 736 20 75, 533-999-353
e-mail: fundacjadobroczynca@gmail.com
Karta zgłoszeniowa do przedszkola
na rok szkolny 2020/2021
-
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
Nazwisko: |
Imię: |
Pesel: |
DATA I MIEJSCE URODZENIA |
|
ADRES ZAMIESZKANIA |
|
ADRES ZAMELDOWANIA |
-
DANE RODZICÓW (opiekunów prawnych)
IMIĘ |
IMIĘ |
||
NAZWISKO |
NAZWISKO |
ADRES ZAMIESZKANIA |
ADRES ZAMIESZKANIA |
ADRES ZAMELDOWANIA |
ADRES ZAMELDOWANIA |
Telefon kontaktowy: |
Telefon kontaktowy: |
E-mail : |
E-mail: |
PESEL: |
PESEL: |
MIEJSCE PRACY,TEL. |
MIEJSCE PRACY,TEL. |
STANOWISKO |
STANOWISKO |
-
INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW (opiekunów prawnych) INFORMACJE dot. Dziecka – np alergie , opinia poradni psychologicznej itp:
-
OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA – poza rodzicami
Rodzice są świadomi , iż upoważniając osobę trzecią do odbioru dziecka ponoszą pełna odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną osobę.
-
-
-
DODATKOWE KRYTERIA PRZYJĘCIA DO PRZEDSZKOLA
-
-
Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć dziecka w materiałach prasowych i internetowych |
TAK |
NIE |
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w spacerach i wycieczkach. |
TAK |
NIE |
-
OŚWIACZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Uprzedeni o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k oświadczamy, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor przedszkola może prosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia. Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002r, Nr 101, poz 92z pózn zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w karcie zgłoszenia dla potrzeb rekrutacji.
…………………………………… ………………………………….
( podpis matki ( opiekuna ) ( podpis ojca ( opiekuna )
Data przyjęcia karty zgłoszeniowej ………………………………………………
NIEPUBLICZNA PORADNIA PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNA
_________________, ________________
(miejscowość) (data)
ZGODA NA BADANIE
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań i wydanie opinii psychologiczno-pedagogicznej mojego dziecka :
Imię i nazwisko dziecka _____________________________________________________________
PESEL ___________________________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia ____________________________________________________________
Adres zamieszkania dziecka (z kodem) ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
przez pracowników Niepublicznej Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej „Fundacji Dobroczyńca.
Nazwa i adres szkoły/przedszkola: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Powód zgłoszenia dziecka/ucznia: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Załączniki:
-
Książeczka zdrowia dziecka (do wglądu)
-
Poprzednie badania : psychologiczne, pedagogiczne, inne.
-
Obserwacja nauczyciela przedszkola / szkoły
-
___________________________________________________________________________
Rodzice / Opiekunowie prawni: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Adres zam.: _______________________________________________________________________
Telefony: _________________________________________________________________________ e-mail ____________________________________________________________________________
Oświadczam, iż dziecko nie uczestniczy w zajęciach Wczesnego Wspomagania Rozwoju w innej placówce oświatowej.
_______________________________
Czytelne podpisy Rodziców / Opiekunów
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych do celów badań zgodnie z Ustawą (Dz.U. nr 133 z 1997r)